Peritoneal Mezotelyomada Sitoredüktif Cerrahi – HİPEK

TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ

Malign Mezotelyoma plevra, periton, perikard ve tunika vaginalis yüzeyindeki mezotel hücrelerinden köken alan nadir görülen bir tümördür. Periton, plevradan sonra en sık tutulan ikinci organdır. Malign peritoneal mezotelyoma (MPM), malign mezotelyomaların yaklaşık %10’u ile %30’unu oluşturmakla birlikte görülme sıklığı geçmiş yıllara oranla artış göstermektedir. Hastalık plevral hastalığın aksine daha erken yaşlarda ortaya çıkmaktadır ve erkek kadın oranları neredeyse birbirine eşittir. Amerika Birleşik Devletleri’nde prevelansı milyonda 1-2 vaka arasında değişiklik göstermekte ve her yıl 200-400 vaka bildirilmektedir.

ETYOLOJİ

Plevral mezotelyoma patogenezinde asbest maruziyeti büyük önem taşımaktadır. Plevral mezotelyomaya benzer şekilde de MPM ile asbest maruziyeti arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. MPM gelişimi için maruziyet sürese 20 ile 40 yıl arasında değişmektedir. Asbest minerallerinin inhalasyonu sonrası öksürüğü takiben yutulması ile mineraller barsak lümenine ulaştığı ve lenfatikler aracılığı ile splanknik dolaşıma katıldığı düşünülmektedir. Daha sonra bu minerallerin oluşturduğu yabancı cisim reaksiyonu ve konak immün yanıtının malign transformasyona neden olduğu sanılmaktadır.

EVRELEME

Jacquet ve Sugarbaker peritoneal karsinomatoziste hastalığın yayılımını belirlemek amacı ile peritoneal kanser indeksi (PKİ) adını verdiği bir skorlama sistemi geliştirmiştir. Bu sistemde abdomen 13 bölgeye ayrılmıştır. Her bir bölgeye tümör boyutu dikkate alınarak 0 ila 3 arasında puan verilmektedir.

TEDAVİ

Milenyumdan önce bir çok merkezde MPM tedavisinde palyatif cerrahiyi takiben verilen sistemik kemoterapi kullanılırdı. Ayrıca sınırlı sayıda vakada total abdominal radyoterapi uygulanırdı. Tüm bu tedavilere rağmen sonuçlar yüz güldürücü değildi.  Ortalama sağ kalım süresi değişik serilerde 9 ila 12 ay arasında idi.

SONUÇ

Malign peritoneal mezotelyoma oldukça nadir görülen bir tümör olup standart sistemik tedaviye yanıt oldukça sınırlıdır. Tam bir sitoredüksiyon ile birlikte uygulanan hipertermik intraperitoneal kemoterapi ile medyan sağkalım oranları 10-12 aylardan 40-60 aylara kadar yükselmiştir. Tam bir sitoredüktif cerrahi iyi bir sağkalım elde etmek için gereklidir. Kemoterapi ajanı olarak sisplatin ile mitomisin, doksorubisin veya gemitabisin gibi ajanlar kombine edilmektedir. Kanser hücrelerinin moleküler biyolojisi daha iyi anlaşıldıkça yeni tedavi yöntemleri üzerinde çalışılmakla birlikte günümüzde halen MPM’nin standart tedavisi  SRC/HİPEK’tir.

Peritoneal yüzey kanserleri’nde (Peritonitis karsinomatoza) cerrahi ve karın içine ilaç tedavisinin (HIPEC) etkinliği nedir?

Organ kanserlerinin karın zarına (periton) yayılmasına peritonitis karsinomatoza denir.Bu sıklıkla karın içi organların kanserleri nedeniyle meydana gelir.Son yıllara kadar kanserli hücrelerin karın zarına yayılması hastalığın tedavisiz sürece girmesinin bir belirtisi olarak kabul ediliyordu.

Bu tümörlü hücrelerin mümkünse tümünün temizlenmesi (Sitoredüksiyon Cerrahisi ) ve karın içi sıcak kemoterapi ilaç uygulamaları (HİPEK-HIPEC) günümüzde tedavi için bir umut ışığı olmuştur .

Bu tedavi şekli ÖZELLİKLE , kalın barsak tümörleri , appendiks kaynaklı pseudomiksoma peritonei, mide kanseri, yumurtalık kanseri tiplerinde, malign peritoneal mezotelyoma, karın içi yayılmış sarkomlar, ilaca dirençli bazı gastro intestinal stromal tümörler, peritonun kendi bazı tip kanserlerinde, karın içi kanser tutulumuna bağlı sıvı birikimi (malign assit-ascites) gibi bazı durumlarda peritoneal kanser indeksi, sito redüksiyon cerrahisi yeterliliği, tümörün kemoterapiye olan duyarlılığı , kemoterapi uygulanış şekli gibi değişkenlere bağlı olarak hiç tedavi almayan hastalara göre hastanın hayatını uzatabilmektedir.Tedavi başarısı için biyolojik davranış, histopatolojik tip ve kullanılan kemoteropotik ajan anlamlı belirleyici faktörlerdir.

Neden Sıcak Kemoterapi?

Sıcak kemoterapi (HIPEC-HİPEK) kanser ilaçlarının ısıtılarak karın içine verilmesi ve ilaçların cihazlar yardımıyla veya elle karın içinde dağıtılmasıdır. İlaç ısısının (ortalama 42 derecede ) işlem süresince (ortalama 60 dk ) aynı düzeyde tutulması önemlidir.Isının kendisi antitümör etkiye sahiptir. Isı ilacın dokuya daha fazla nüfuz etmesini sağlar. Uygulanış yöntemi eşit dağılımı sağlar.Sıcak kemoterapi özellikle tüm tümoral oluşumların çıkartılabildiği durumlarda daha etkilidir.

Sitoredüksiyon cerrahisi olmadan tek başına sıcak kemoterapi uygulamaları karın içerisinde kanser yaylımına bağlı sıvı toplanması (malign ascites-assit) olan bazı olgularda hasta konforu açısından düşünülebilir. Uygun hasta seçimi tedavi başarısı için en önemli kriterdir.Beraberinde tümör tipi, tutulan organlar, kanserin karın zarı içerisinde yayılma derecesi, tedavinin başarısı için önemlidir.

Sitoredüksiyon cerrahisi ve sıcak kemoterapi uygulanabilecek hastaların seçimi; Kimlerde uygulanabilir ?

Ameliyat öncesinde radyolojik değerlendirmede dikkatli bir radyolojik inceleme ile CT, MR tetkikleri, gerekirse nükleer tıp değerlendirmesi ile PET tümör tipine göre mutlaka yapılmalıdır.Olgular medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile değerlendirilmelidir.

Bu tedavi ancak vücüt kondisyonu dikkatli bir inceleme sonrasında büyük bir ameliyat için uygun görülen hastalarda uygulanmalıdır. Ortalama ameliyat zamanı ve çıkartılan organ saysı hastalığa ve tutuluma göre değişebilir. Sıklıkla ve öncelikle açık cerrahi uygulanırken, son zamanlarda seçilmiş olgularda lapaoskopik yöntemle de uygulanabilir. Uygulama sıklıkla yoğun bakım desteğini gerektirir.

Kimlerde Yapmayalım?

Ortalama ikiden fazla organ sistem yetmezliği (kalp, böbrek vs) olan, uzak organ yayılımı olmayan (akciğer, beyin kemik gibi) tümör tipine göre karaciğerde sınırlı sayıda tutulumu (üçten az), enfeksiyonu olmayan hastalarda uygulanabilir. Bu tedavi acil olgularda uygulanmamalıdır.

Tedavi riskleri nelerdir ?

Bazı olgular ameliyat için yapılan tüm incelemelere rağmen operasyon anında ameliyat olamayacağı anlaşılabilir. Uzun operasyon zamanı, ısı etkisi, kanama kalp, böbrekler, akciğer, kanama pıhtılaşma sistemi üzerinde ciddi yan etkiler meydana getirebilir. Bu durum ameliyat sonrasında hastanede kalış süresini etkileyebilir.Bu tedavi şeklinde hastanın yaşı kesin bir kontrendikasyon olmamakla beraber ilaç dozu açısından sınırlamayı gerektirebilir.Komplikasyon denen istenmeyen sonuçlar yaklaşık % 50 ye abilir .Olguların % 0-12’si kaybedilebilir.

Sıcak Kemoterapinin veriliş yöntemleri nelerdir.

Sıcak intraperitoneal kemoterapi (HİPEC-HİPEK) sıklıkla açık olarak yapılır.Kapalı (laparoskopik) yöntemler iyi değerlendirilmiş olgularda uygulanabilir.Uygulama Operasyon esnasında olabildiği gibi ameliyat öncesinde, standart kemoterapotiklerle beraber bidirectional (iki yollu-karın içine ve damar yoluyla ) veya hemen ameliyat sonrasında erken intraperitoneal kemoterapi (EPİC-EPİK) şeklinde olabilir.Aynın zamanda bazı durumlarda bidirectional (iki yolla ) ve operasyon öncesinde uygulanabilir.Olgular operasyona hazırlanabilir.

Sitoredüksiyon Cerrahisi ve Sıcak Kemoterapi uygulamalarının Yan Etkileri

Bu tedavi sonuçları ameliyata ısıya uygulanan ilaca ve bu uygulamaların çeşit yöntem ve önceliklerine göre oldukca değişiklik gösterir.hastanın yatkınlığı, tümörün yerleşim yerine göre değişim, Yara iyileşmesinde bozukluk, kanamalar, ince ve kalın barsak fistülleri (barsak ile cilt arasındaki açıklık) pankreatit, karın zarı,akciğer veya ameliyat yarasının iltihaplanması, dikişlerin açılması vs görülebilir

1.Bu ameliyat tekniğine yönelik yapılan kapsamlı çalışmalarda aşağıdaki komplikasyon oranları elde edilmiştir. Bazı hasta gruplarında bu komplikasyon oranları belirgin şekilde düşük olarak gözlenmiştir .

• Ateş % 6
• Lökopeni % 17
• Trombopeni % 4
• Nörolojik rahatsızlıklar % 4
• Plevral boşlukta (akciğerleri çevreleyen zar) sıvı toplanması % 2
• Akciğer embolisi % 4
• Zatürre (Pnömoni) % 2
• Böbrek fonsiyonlarında bozukluk % 6
• Kalp ritim bozuklukları % 2
• Kalp yetmezliği % 2
• İnce Barsak fistülü % 5-15
• Peripankreatit % 6
• Ameliyat sonrası kanama % 4.5
• Psikolojik rahatsızlıklar % 10

2. Kemoterapiye bağlı bitkinlik, halsizlik ve tepkilerde azalmadır. Grip benzeri ateş, titreme ve kas-eklem ağrıları da bazen gözlenebilen durumlardır. Geçici olarak kan yapımı engellenir. Beyaz kan hücrekleri (trombositler) sayısının önemli oranda düşmesi durumunda küçük yaralanmalar uzun süreli kanamalara ve büyük kan pıhtılarının oluşmasına sebep olabilir.İlaca bağlı sinir sisteminden deriye kadar çok çeşitli bölgelerde rahatsızlıklar görülebilir. Akciğer fonksiyonlarının azalması iltihabi değişiklikler, su toplanması (akciğer ödemi) veya bağ doku artışı, ile kısıtlanması rastlanan yan etkileridir.

3. Kemoterapi ajanının ısına bağlı (Hipertermi) bağlı zararlı yan etkiler su toplaması, kızarma veya şişlik olarak ortaya çıkabilir. Hatta daha ağır durumlarda nekrozla seyreden hücre ölümlerine kadar gidebilir. Hafif durumlarda bu yan etkiler birkaç gün içinde geri döner. 42.0°C’ ın altındaki sıcaklık değerlerinde hiperterminin bu uygulama şeklinde ciddi komplikasyonlar bildirilmemiştir.